Knochenmarktransplantation

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Eine Knochenmarktransplantation ist eine mögliche Therapieform und kann für MPS Patienten sinnvoll sein. Den Patienten fehlt bekanntlich ein Enzym und nach einer erfolgreichen KMT bilden die neuen Knochenmarkzellen Blutzellen, in denen dann das Enzym gebildet wird. Bei Mitbeteiligung des Gehirns bei lysosomalen Speichererkrankungen stellt die Knochenmarktransplantation eine mögliche Therapieform dar, eine Enzymersatztherapie sollte bei Erkrankungen ausschließlich mit Organschäden gewählt werden. Aufgrund der Blut-Hirnschranke ist es nicht möglich das Enzym per Enzymersatztherapie ins Gehirn zu bringen.

Meinungen zu Knochenmarktransplantationen bei MPS I, II und III
Es stellt sich die Frage, bei welchen MPS Formen eine KMT eine akzeptable Therapieform darstellt. Zu diesem Thema hat die Gesellschaft für MPS e.V. auf der Familienkonferenz im November 2009 eine Podiumsdiskussion mit Ärzten geführt. Unter der Moderation von Herrn Mengel (Kinderklinik, Uniklinik Mainz) haben aus der Uniklinik Hamburg Herr Ullrich, für die Medizinische Hochschule Hannover Herr Sykora und für die Uniklinik Manchester Herr Jones teilgenommen.

Einklang unter den Medizinern bestand bei MPS I Patienten, dort stellt die KMT eine anerkannte Behandlungsmöglichkeit dar. Bei der Entscheidung, ob eine Knochenmarktransplantation oder eine Enzymersatztherapie bei MPS I sinnvoll ist, helfen die Genetik und die klinischen Befunde. In 90% der Fälle ist eine Empfehlung von Seiten der Ärzte eindeutig. Bei MPS I Patienten gibt es weltweit einen Konsens darüber, dass eine Transplantation vor dem 3. Lebensjahr durchgeführt werden sollte. Aber auch nach erfolgreicher Transplantation kommt es zu Knochen- und Gelenkproblemen, außerdem leiden viele MPS I Patienten unter Lernschwierigkeiten.

Eine KMT kann bei MPS I Patienten durch eine Enzymersatztherapie unterstützt werden. Hier verfahren die Zentren aber unterschiedlich. Simon Jones berichtete, dass in Manchester jährlich 4-6 Kinder transplantiert werden, über die letzten 20 Jahre waren dies insgesamt ca. 40 Patienten. Die Transplantation wird in der Regel vor dem 18. Lebensmonat durchgeführt. Die Patienten bekommen immer für 3 Monate eine Enzymersatztherapie, um die Kinder in einen guten Allgemeinzustand zu bringen. Bei Verzögerungen verlängert sich dieses auf 6 Monate. Über die letzten 15 Jahre gesehen, ist der Verlauf der KMT besser als vorher. Als Gründe nannte Simon Jones die früher durchgeführte KMT, die bessere Konditionierung, die größere Erfahrung und die besseren Medikamente zur Behandlung der um Nebenwirkungen.

Dagegen wird in Hamburg und Hannover bei jungen Patienten in der Regel keine Enzymersatztherapie vor der KMT durchgeführt. Lediglich bei Herz- oder Lungenproblemen wird dies in Erwägung gezogen.

Bei den weiteren MPS-Formen gibt es derzeit kein einheitliches Vorgehen, meist aber werden die Familien an den Unikliniken darüber informiert, dass eine KMT für MPS II und III als „rein experimentelle Therapie“ möglich ist.

In die Diskussion sind KMTs bei MPS II und MPS III gekommen. Bei diesen MPS Formen hat man vor 20 Jahren eine Knochenmarktransplantation probiert, aber festgestellt, dass die KMT nicht gut funktioniert und sich auch die geistige Entwicklung nicht verbessert hat. Nun haben sich die Therapien (u.a. Nabelschnurtransplantionen) verbessert und dadurch könnte gegebenenfalls eine andere Wirkung erzielt werden. Aber zurzeit gibt es noch keine langfristigen Nachuntersuchungen bzgl. der neurologischen Entwicklung. Generell lässt sich aber feststellen, dass MPS III Kinder die Transplantation schlechter vertragen als MPS I Kinder.

An der Duke University in den USA wurden 12 KMTs bei MPS III Kindern für jeweils 150.000 US$ durchgeführt. Die Ärzte sagen, dass die Kinder weniger aufgeregt und aggressiv nach der KMT waren. Außerdem stellten sie fest, dass MPS III Kinder sehr früh transplantiert werden sollten, da ansonsten kein Erfolg feststellbar sei.

In Deutschland wurde bislang ein MPS III-Kind transplantiert lassen (2008). In diesem Zusammenhang wurden in Hannover und Hamburg die Studien und Ergebnisse bzgl. MPS III analysiert. Während sich die Hamburger Ärzte bei gleicher Datenlage gegen das Durchführen einer KMT entschieden haben, wurde das Kind in Hannover transplantiert.

Die Podiumsteilnehmer wurden von Eltern während der Diskussion gefragt, was einem Elternpaar mit neugeborenen MPS II oder III Kind geraten werden sollte. Nachfolgend sich die unterschiedlichen Standpunkte dargestellt:

Herr Sykora, Hannover: befürwortet eine Transplantation und würde es den Eltern anbieten. Die KMT ist für diese Kinder zwar erst in der Entwicklung, aber ohne experimentelle Therapien sei kein Fortschritt zu erwarten.

Herr Ullrich, Hamburg: würde für MPS II eine Transplantation in Erwägung ziehen, wenn das Kind symptomfrei sei. Bei MPS III Kindern sieht er die KMT sehr skeptisch und als experimentellen Ansatz.

Simon Jones, Manchester: in den letzen 10 Jahren wäre dieses nicht angeboten worden, in Überlegung ist es derzeit für MPS II und MPS III Kinder. Hier würde es ein Abstimmen aller Transplantationsärzte geben und eine Voraussetzung wäre eine sehr frühe Diagnose (betroffenes älteres Geschwisterkind), aber dieses sei eindeutig eine experimentelle Therapie ohne Garantie.

Maria Escolar, Raleigh Durham: Bei MPS II Patienten könnte ein früh diagnostiziertes Geschwisterkind profitieren; bei MPS III sieht sie es skeptisch und hält es für ein Wagnis, dessen Ergebnis für das Kind sehr unklar sei.

Nach der Transplantation eines MPS III-Kindes 2008 wurden seit 2010 noch zwei Kinder mit einer MPS II vor ihrem 2. Lebensjahr transplantiert. Soweit bekannt entwickeln sich die Kinder gut, allerdings wird sich erst in ein paar Jahren sagen lassen wie sich die KMT tatsächlich auswirkt.

Ablauf der KMT
Abschließend wird kurz beschrieben, in welchen Schritten eine Knochenmarktransplantation verläuft: Typisierung des Patienten, Suche eines passenden Spenders, Entscheidung ob Knochenmark oder Stammzellen transplantiert werden sollen, legen eines Katheders zwecks Versorgung durch Nahrung und Medikamenten, mehrtägige Chemotherapie um das eigene Knochenmark und Immunsystem vollständig zu zerstören, Infusion des neuen Knochenmarks. Danach muss das neue Knochenmark anwachsen und ein Immunsystem wieder aufgebaut werden, dabei darf das neue Knochenmark nicht abgestoßen werden. Dies gelingt nur unter Gabe von umfangreichen Medikamenten, wenn die Zahl der Leukozyten einen Grenzwert überschreitet, können die Kinder das Isolationszimmer wieder verlassen und versuchen die Medikamente und Nahrung wieder durch den Mund zu sich zu nehmen. Nach der Entlassung ist weiterhin eine umfangreiche Medikation (in der Regel ein halbes Jahr) und eine engmaschige Nachsorge für ein Jahr notwendig.

Eine Knochenmarktransplantation stellt keine Heilung für MPS Patienten dar, sondern mildert die Erkrankung ab. Allerdings, aber die KMT reduziert bei MPS I sehr stark die Wahrscheinlichkeit, bereits als Kind an MPS zu versterben. Es sind weiterhin Kontrollen, aber leider auch Therapien und Behandlungen notwendig.

Wenn Sie an einen Informationsaustausch mit anderen Eltern interessiert sind, wenden Sie sich bitte an die Beratungs- und Geschäftsstelle der Gesellschaft für MPS e.V.