Physiotherapie

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Das Maroteaux-Lamy-Syndrom kann in schwerer und leichter Verlaufsform auftreten. Die organischen Veränderungen sind wie die Skelettveränderungen (Dysostosis multiplex) individuell sehr variabel. Bereits in der ersten Lebensdekade kommt es bei einem schweren Verlauf zur Verformung der Wirbelkörper, zu Gelenkkontrakturen, Hernienbildung, häufigen Infektionen, insbesondere der Atemwege, und einer Einschränkung der Lungenfunktion. Das Wachstum der Kinder stagniert, so dass sie kleinwüchsig bleiben. Oft weisen viele Bewegungssegmente von der Halswirbelsäule bis zu den Füßen Abnormitäten auf, so dass je nach Einschränkungen und Beschwerden des Patienten der Therapieplan häufiger aktualisiert werden muss.
Durch das Zusammenspiel verschiedener Therapien können die körperlichen Defizite eingegrenzt werden. Im Folgenden werden wir auf die einzelnen Skelettveränderungen eingehen und deren Therapiemöglichkeiten aber leider auch Therapiegrenzen aufzeigen.
Physiotherapeutische Maßnahmen setzen sich aus passiven und aktiven Techniken zusammen. Diese werden nach individuellem Leistungsniveau, Alter, Schwere der Erkrankung, usw. patientenbezogen kombiniert. Je leistungsfähiger der MPS VI-Erkrankte ist, umso höher ist der Anteil aktiver Einheiten. Bei älteren Patienten, aber auch bei Schmerzen stehen passive Techniken im Vordergrund. Dennoch sollten aktive Einheiten regelmäßig in die Therapie einfließen.
Auch regulierend und entspannend wirkende Therapien wie Wärmeanwendungen, Massagen, Bäder, Reflexzonentherapien, Unterwasserdruckstrahlmassage (UWM) und Entspannungsübungen können sinnvolle Ergänzungen sein.
Die gesunde kognitive Entwicklung des MPS VI-Patienten ermöglicht die volle Mitarbeit! Der Therapeut sollte stets die Motivation des Patienten im Auge behalten und weitgehend seine Behandlungen erläutern. Kreativität, Abwechslung und Spiele in den Therapien erhalten die Motivation. Zudem benötigt jeder Patient (und jeder Mensch) Erfolge, um Lernprozesse zu aktivieren. Achtung: In seiner Belastbarkeit kann der MPS VI-Patient von Seiten des Herz-Lungen-Systems eingeschränkt sein.

BEWEGUNGSTHERAPIEN
Aktive Therapien dienen der allgemeinen Konditionierung, Kräftigung und Beweglichkeit. Sie steigern das körperliche und auch geistige Leistungsvermögen, wirken Fehlbelastungen entgegen und korrigieren Fehlhaltungen.
Gute koordinative Fertigkeiten schützen zudem bei Unfällen und Stürzen! Die Funktion unserer Organe und Systeme ist abhängig von der Qualität und Quantität unserer Bewegung.
Die Bewegungstherapie wird nach dem aktuellen Leistungsvermögen zusammengestellt. Weder eine Unterforderung, noch eine Überbelastung ist sinnvoll. Treten Schmerzen auf, sind diese abzuklären und die Therapie anzupassen. Welche aktiven Therapien zum Einsatz kommen, hängt zudem vom Ausbildungsumfang und den räumlichen Voraussetzungen des Therapeuten ab.

Inhalte der Bewegungstherapie:
  • allgemeine krankengymnastische Übungen
  • Krankengymnastik nach Bobath, „Kurzer Fuß“ und PNF (Muskelarbeit in physiologischen Bewegungsmustern)
  • Ausdauersport (entsprechend der Belastbarkeit: Nordic Walking, Schwimmen, Radfahren, Treppensteigen)
  • Medizinische Trainingstherapie / Sporttherapie (aber: Gewichte nur in Ausnahmefällen verwenden bei entsprechender Gelenkstabilität und gegebener Effektivität!)
  • Psychomotorik (Bewegungsspiele und Bewegungsparcours mit koordinativem Anspruch)
  • Haltungs- und Gleichgewichtsschulung / Gangschule

WIRBELSÄULE / RUMPF
Die Wirbelkörper bei MPS Typ VI sind unregelmäßig konfiguriert. Rumpf und Hals wirken kurz und gedrungen.
Bindegewebe und Rückenmarkshäute können von Einlagerungen betroffen sein. Durch die Fehlentwicklung der Wirbelkörper kann es im Bereich der gesamten Wirbelsäule zur Instabilität mit Einengung des Rückenmarkskanals (funktionelle oder anatomische spinale Stenose) kommen. Anzeichen sind Inkontinenz, Kribbeln, Taubheitsgefühle, Bewegungsausfälle oder Schmerzen in Armen und/oder Beinen. Treten solche Symptome auf, sollte umgehend ein Arzt konsultiert werden. Operative Maßnahmen zur Stabilisierung und Entlastung des Rückenmarks und der Nervenwurzeln können notwendig werden.
Die Wirbelsäule, insbesondere Hals und Nacken, sollte geschützt und muss dennoch zur Stabilisierung und Kräftigung mit einbezogen werden. Bekannte Instabilitäten und Operationen muss der Therapeut wissen.
Rücken- und Bauchmuskulatur muss im Zusammenhang gesehen und behandelt werden, die reaktive Muskulatur der Wirbelsäule (Haltearbeit) nicht vergessen! Sie lässt sich nur mit koordinativen Übungen trainieren. Ebenfalls behandlungsbedürftig sind meist die Schulterblattfixatoren mit ihren Gegenspielern, den Brustmuskeln. Zudem neigt die über das Becken ziehende Muskulatur sehr zu Kontrakturen, was schon im Stand durch eine unvollkommene Aufrichtung (Beckenkippung nach vorn) sichtbar ist. Der Therapeut erkennt die Probleme und Verkettungen und arbeitet sie nacheinander ab:
  • Therapie der betroffenen gelenkigen Strukturen („Freimachen“ der Gelenke)
  • Kontrakturbehandlungen
  • Kräftigung der beteiligten MuskuVermittlung neurophysiologische  Bewegungsmuster (Bobath, „Kurzer Fuß“, PNF)

Bei der Anwendung von „Manuellen Therapien“ im Wirbelsäulenbereich sollten nur sanfte gelenkige Techniken und Muskeltechniken verwendet werden, da der Therapeut nicht detailiert die Veränderungen an den Wirbelkörpern kennt. Manipulationen sind verboten!

Vorsicht! Bewegungen des Kopfes und Rotationen in der Wirbelsäule sollten nicht ruckartig ausgeführt werden. Passives hartes Nachfedern am Bewegungsende ist kontraindiziert, aktive Übungen bis ans Bewegungsende aber erwünscht. Übermäßiges Überstrecken des Kopfes ist verboten, ebenso Überkopfrollen und stauchende Sprünge! Übungen sollten mit Bedacht und Effizienz ausgewählt werden! Federndes Springen ist erlaubt, wobei man den Nutzen und das Alter des Patienten im Auge behalten sollte. Bei meist älteren Patienten mit Schmerzen im Wirbelsäulenbereich und Bewegungsapparat kann die Bewegungstherapie im Wasser sehr hilfreich sein. Auch Entspannungsmaßnahmen wie Wärmepackungen, Massagen oder Unterwassermassagen sorgen für Linderung.

EIN WORT ZUR CRANIOSACRALEN THERAPIE (keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen)
CranioSacrale Therapie dient dem Spannungsausgleich innerhalb des Bindegewebes und der Hirn- und Rückenmarkshäute. Die Funktion des Nervensystems wird unterstützt. Sanfte manuelle Techniken geben Impulse in das zu behandelnde Gewebe und lösen Spannungen im Übergang vom Kopf zur Halswirbelsäule und in Muskelfaszien. Die Patienten empfinden die Therapie als Wohltat. Es kann eine sinnvolle Ergänzung des Therapieprogramms sein und Entlastung bringen.

EXTREMITÄTEN
Bei MPS VI-Patienten treten Beugekontrakturen vor allem in den großen Gelenken, d. h. Schultern, Hüften, Ellenbogen und Knien auf.

SCHULTERGÜRTEL / ELLENBOGEN
Das Schultergelenk ist ein hauptsächlich Weichteil- und weniger knöchern geführtes Gelenk. Durch Verkürzungen der Sehnen und Bänder und durch Kapselschrumpfungen kommt es zu Funktionseinschränkungen. Die Arme können daher nicht oder nur schwer über den Kopf gehoben werden. Diese Verkürzungen im Schulter und Ellenbogenbereich verursachen meist keine Schmerzen, müssen aber bei der Therapie mitbehandelt werden, um weitere Bewegungsdefizite und Auswirkungen auf den Alltag zu verhindern.
Zur Verbesserung des Bewegungsausmaßes im Schultergürtel und in den Ellenbogengelenken kommen zunächst Techniken aus der Manuellen Therapie und passiven KG zum Einsatz. Gelenkige Strukturen werden möglichst korrigiert und Kontrakturen intensiv behandelt. Kontrakturbehandlungen sind nicht immer schmerzfrei. Um die Kraft und die physiologische Arbeit in Muskelketten zu verbessern, finden sowohl lokale als auch komplexe Übungen aus den aktiven Bewegungstherapien Anwendung. Fehlhaltungen haben immer Muskeldysbalancen zur Folge. Die individuellen Fehlbelastungen und deren Ursache findet der Therapeut und wählt gezielte Techniken aus der Krankengymnastik und einer neurophysiologischen Therapie aus. Die Arbeit mit PNF-Diagonalen am Oberkörper eignet sich sehr gut, um physiologische Bewegungsmuster zu trainieren und falsche Muster im ZNS zu überschreiben. Übungen und Muskeltechniken für Schulter- und Ellenbogengelenke werden möglichst endgradig durchgeführt.
Die Therapie im Bewegungsbad unterstützt das Zusammenspiel aller Muskelgruppen. Hier ist der Patient meist sehr motiviert, da durch die Leichtigkeit im Wasser ein höheres Bewegungsausmaß und längere Belastungszeiten möglich werden. Mit verschiedenen Hilfsmitteln (Schwimmbretter, -nudeln, Reifen, Bällen usw.) sind komplexe und abwechslungsreiche Anforderungen mit weitlaufenden aktiven Bewegungen gerade auch im Schultergürtel möglich.

HÄNDE
Die Hände zeigen eine progrediente Klauen- oder Krallenstellung, die insbesondere durch eine Streckhemmung der Endgelenke verursacht wird. Zudem besteht eine deutliche und häufig rasch zunehmende Steifigkeit aller Fingergelenke, sowie der Handgelenke, welches zu massiven Einschränkungen der Feinmotorik führt. Sollten Beuge- oder Streckdefizite in den Händen auftreten, ist eine Hand- und Fingergymnastik notwendig. Hierbei kommen Techniken aus der Manuellen Therapie und aus der Hand- und Fingergymnastik zum Einsatz. Auf Grund der umfangreichen Physiotherapie für den gesamten Bewegungsapparat, bleibt für die Hände oft zu wenig Zeit, so dass nach Möglichkeit die Angehörigen oder der Patient selbst ein Übungsprogramm zu Hause absolvieren sollte. Dieses wird gemeinsam mit dem Therapeuten erarbeitet.
Fingerübungen und -spiele tolerieren die Patienten sehr gut, bei passiven Streck- und Beugeübungen treten häufiger Beschwerden auf. Daher ist es sinnvoll, vor der passiven Behandlung eine Wärmeanwendung durchzuführen, was nicht nur die Beschwerden lindert, sondern auch die Behandlung intensiviert. Wärmeanwendungen können Handbäder, Dinkel- oder Moorkissen und andere im Handel erhältliche Packungen sein. Bei anhaltenden Schmerzen sollten der Arzt und der Therapeut konsultiert werden. Auch das Karpaltunnelsyndrom (siehe Anhang „Medizinische Erklärungen“) kann bei MPS VI-Patienten beobachtet werden. Die Diagnose kann relativ schnell durch einen Orthopäden oder Neurologen gestellt werden.

UNTERE EXTREMITÄTEN HÜFTE
Zu den körperlichen Veränderungen, die das Bewegungsausmaß der MPS Typ VI-Patienten mit zunehmendem Alter besonders einschränken, gehören die Fehlentwicklungen und frühzeitigen Verschleißerscheinungen im Bereich der Hüftgelenke. Die Hüfte ist anatomisch ein Kugelgelenk. Der Hüftkopf ist bei MPS VI-Patienten oft deformiert, entrundet und steht nicht in seiner physiologischen Stellung zur Hüftpfanne. Die Hüftpfanne ist oft ebenfalls entrundet, steil- oder flachgestellt und schränkt damit die Funktion weiter ein. Hierdurch verändert sich die Beinstellung, was eine Fehlbelastung der Knie und Füße zur Folge hat. Dies ist einer der Hauptgründe für das typische schleppende und unharmonische Gangbild.
Im Kindesalter machen die Hüftgelenke nur selten Beschwerden, auch wenn radiologisch häufig schon Veränderungen zu sehen sind. Bei Patienten im Erwachsenenalter treten häufiger Schmerzen durch den frühzeitigen Verschleiß, die meist komplett zerstörten Hüftköpfe sowie Reizzustände durch die Fehlbelastung auf.
Je nach Ausmaß der Destruktion und Alter des Patienten können operative Maßnahmen notwendig werden. Diese erstrecken sich von Weichteileingriffen, wie Sehnenverlängerungen, über knöcherne Korrekturen an Becken und Oberschenkel zur Verbesserung der Stellung von Hüftkopf- und -pfanne zueinander bis zur Implantation einer Hüft-Total-Endoprothese nach Wachstumsabschluss. Solche Eingriffe gehören unbedingt in ein Zentrum, welches Erfahrung mit Operationen bei MPS aufweisen kann.
In der Physiotherapie wird bei jungen und mobilen Patienten eine möglichst kongruente Stellung von Hüftkopf und -pfanne angestrebt. Diese gewährleistet eine bessere Ausreifung der Gelenkanteile. Passive und aktive Techniken werden bei der Behandlung der Hüftgelenke kombiniert. Zur Überprüfung und Behandlung von Fehlstellungen und Kontrakturen beginnt der Therapeut mit passiven Techniken aus der Manuellen Therapie und passiven KG. Auch hier gilt wieder die chronologische Reihenfolge einer erfolgreichen Therapie: Gelenke „frei“ machen, Kontrakturen behandeln, Kräftigung und neurophysiologische KG. Als letzteres eignen sich die Krankengymnastik nach Bobath, bei erwachsenen Patienten auch der „Kurze Fuß“ nach Janda oder PNF.
Diese Therapien fordern und fördert die Arbeit in den physiologischen Muskelketten und überschreiben bisher abgespeicherte falsche Bewegungsmuster im ZNS. Der Patient erhält einen Bewegungsplan für notwendige Bewegungsübergänge im Alltag sowie Variabilität und Effektivität in der Bewegung. In der KG nach Bobath werden in der unteren Extremität notwendige Dehnungen und Kräftigungen noch einmal mitbehandelt. In einer Gangschule wird speziell am Gangbild und einer bestmöglichen Haltung gearbeitet. Sie analysiert und behandelt einzelne Bewegungsphasen des Gangs: Fußbelastung, Abrollphase, Stand- und Spielbeinphase und Gewichtsverlagerung des Rumpfes.
Hat der Patient durch die Fehlbelastung bereits Schmerzen und degenerative Veränderungen kann vermehrt Manuelle Therapie und/oder Wärmetherapie (Packungen, heiße Rolle, Unterwassermassage) und Ultraschalltherapie/ Elektrotherapie durchgeführt werden. Auch eine Therapie im Bewegungsbad lindert oft Schmerzen, wirkt spannungsregulierend und harmonisiert Bewegungsabläufe.

KNIE
Die Knie verändern sich teilweise durch Einlagerungen von Speichersubstanzen in Knochen und Bänder sowie durch die Fehlstellung der Hüften. Es treten Scherkräfte auf, die eine Fehlbelastung in diesem Scharniergelenk bewirken. Daher finden auch hier mit zunehmendem Alter schmerzhafte Verschleißprozesse statt.
In der Therapie ist es sinnvoll, die Behandlung von Hüfte und Knie als Einheit zu betrachten. Gleich mehrere Muskeln beeinflussen sowohl das Hüft- als auch das Kniegelenk. Eine Fehlstellung der Hüfte hat immer eine Fehlstellung des Knies zur Folge und umgekehrt. Manchmal weisen die MPS VI-Patienten Kontrakturen in den Kniegelenken auf. Diese werden mit Techniken aus der Manuellen Therapie und einfachen Dehnungsübungen aus der passiven Krankengymnastik behandelt. Kontrakturbehandlungen sind nicht immer schmerzfrei, da der Therapeut versuchen muss, über das Bewegungsende hinaus zu mobilisieren. Als aktive Maßnahme ist die Krankengymnastik nach Bobath und bei erwachsenen Patienten der „Kurze Fuß“ nach Janda gut anwendbar, adäquat zur Hüftbehandlung. Aber auch andere Übungen aus der allgemeinen Krankengymnastik und die Einbeziehung krankengymnastischer Hilfsmittel (z.B. Therapiekreisel, Posturomed, Pezziball…) sind sinnvoll und bringen Abwechslung in die Therapie. Die Gangschule (Siehe Abschnitt Hüfte!) optimiert das komplexe Zusammenspiel aller beteiligten Strukturen in Stand und Gang. Eine eventuelle muskulär bedingte Seitendominanz und Muskeldysbalancen sind therapierbar. Hat der Patient durch die Fehlbelastung bereits Alltagsbeschwerden, sollten vermehrt Therapien zur Schmerzlinderung durchgeführt werden. Diese können sein: regelmäßig Manuelle Therapie, Ultraschalltherapie/ Elektrotherapie, Unterwasserdruckstrahlmassagen, Therapie im Schlingentisch oder Packungen. Auch die Therapie im Bewegungsbad kann die Schmerzen lindern und die Beweglichkeit erhöhen.
Achtung! Auch bei Hüft- und Knieproblemen sollten stauchende Sprünge vermieden werden. Kleine federnde Sprünge beim Laufen im Gelände und von einem Bein auf das andere sind erlaubt. Sprünge, die nur auf beiden Beinen landen, sind ohne Hilfe nicht erlaubt, da größere Weiten und Höhen nur durch stauchende Landungen bewältigt werden können. Dies sollte von Eltern unbedingt der Schule, z.B. wegen des Sportunterrichts, mitgeteilt werden.

FÜßE
Die Füße sind ähnlich wie die Hände bei MPS VI-Patienten verändert, meist aber nicht so schwer von Funktionseinschränkungen betroffen. Manchmal kommt es (z.T. über Kontrakturen im Knie) zur Verkürzung der hinteren Wadenmuskulatur und somit zur Spitzfußstellung. Zwangsläufig entstehen Fehler in Bewegungsabläufen und Fehlbelastungen vom Fuß bis zum Kopf. Diese Verkettung zeigt noch einmal, wie wichtig die komplexe Herangehensweise an ein Problem ist.
Natürlich müssen Kontrakturen im Unterschenkel- und Fußbereich mitbehandelt werden. Auch hier eignen sich wieder die Techniken aus der Manuellen Therapie und der passiven Krankengymnastik. Gefestigt und weiterbehandelt wird das Ergebnis in bewährter Therapiefolge mit aktiver lokaler und komplexer Krankengymnastik.
Die Beweglichkeit der Fuß- und Zehengelenke im Einzelnen kann durch eine Fußgymnastik gefördert werden. Viele dieser Übungen lassen sich zu Hause durchführen und in den Alltag (ggf. spielerisch) teilweise integrieren.
Sollten Beschwerden nach langen Belastungsphasen auftreten, tragen Fußbäder und Fußmassagen zur Linderung bei. Probleme entstehen zum Teil auch durch Pilzbefall der Füße und/oder Zehennägel, bedingt durch Engstellung und Feuchtigkeit. Regelmäßige Fußpflege, einschließlich Fußbäder über 15 Minuten und gegebenenfalls eine Salbenbehandlung verschaffen Linderung. Bei der Wahl der Medikamente hilft der Arzt oder Apotheker.

Die Physiotherapie hat (leider) Grenzen. Die Fehlstellungen lassen sich nicht komplett verhindern bzw. vollständig korrigieren. Dennoch kann die Therapie das Ausmaß der Fehlstellungen, die Fehlbelastungen sowie die Alltagsbewältigung des Patienten entscheidend beeinflussen. Unabdingbar ist die Physiotherapie nach operativen Korrekturen. Zum einen sichert sie das OP-Ergebnis, zum anderen verhilft sie den Patienten in den Alltag zurück.

ORTHOPÄDISCHE HILFEN
Zur Entlastung der Füße gehören unbedingt gut angepasstes stabiles Schuhwerk, ggf. auch orthopädische Schuhe, Einlagen oder Orthesen. Je nach Verlauf der Erkrankung werden zur Mobilität und Selbständigkeit des Patienten auch Gehhilfen und/oder Rollstühle benötigt.

ATMUNGSORGANE
Durch die Verdickung der Schleimhäute im Rachen und durch die Verengung der Luftröhre, verursacht durch Einlagerungen von Speichermaterial, kommt es zur Einengung der oberen Luftwege. Der Brustkorb ist durch eine veränderte Rippenstellung in seiner Beweglichkeit eingeschränkt, das Zwerchfell kann durch vergrößerte Bauchorgane nach oben gedrückt werden. Die Vitalkapazität (Ausdehnungsfähigkeit von Lunge und Brustkorb) ist daher geringer als bei gesunden Menschen. Das führt zu einer vermehrten Schleimansammlung, einer geringeren Leistungsfähigkeit und einem höheren Infektrisiko.

INFEKTANFÄLLIGKEIT / ATEMEINSCHRÄNKUNGEN
Durch die multiplen Veränderungen am Bewegungsapparat sollte zunächst mit atemgymnastischen Übungen unter therapeutischer Kontrolle gearbeitet werden. Mit größeren Patienten und der Unterstützung ihrer Angehörigen kann mit dem Therapeuten ein Dehnungs- und Aktionsprogramm für zu Hause erarbeitet werden. In akuten Infektphasen bzw. bei vermehrter Schleimbildung kann zur Sekretmobilisation und -transport eine passive Thoraxbehandlung durchgeführt werden. Hierbei werden verschiedene Techniken, wie Ausstreichungen, Schüttelungen, Packegriffe, Knetungen, Vibrationen und Thoraxdehnungen unter Einbeziehung der Atmung angewendet. Die Behandlung ist sehr wirkungsvoll und kann ggf. von Angehörigen erlernt werden. Möglich ist auch der Einsatz eines Vibrationsgerätes zur Schleimlösung (nicht bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen oder Herzschrittmacher). Diese Anwendung muss mit dem Arzt besprochen und vom Therapeuten vermittelt werden. Inhalationstherapie ist ein weiteres probates Mittel zur Sekretlösung, Reinigung der Atemorgane und Platzieren von Medikamenten direkt am Infektionsherd. Sie sollte ggf. präventiv täglich durchgeführt werden. Weiterhin kommen in der Atemtherapie Übungen zur Vertiefung und Optimierung der Aus- und Einatmung (z.B. Seifenblasen, Papierschlangen oder Watte pusten, mit einem Strohhalm ins Wasser blubbern, Lieder singen usw.), dynamische Muskelarbeit zur Kräftigung und Ausdauertrainingsformen im Sportraum, in der Natur und im Wasser zum Einsatz. Bei Infektfreiheit gilt der Satz: Sport ist die beste Atemtherapie!

Schwerpunkte der Atemtherapie:
  • Einbeziehung aller Atemräume in die Atembewegung
  • Koordinierung von Atmung und Bewegung
  • Abbau von Fehlatembewegungen (z.B. Pressatmung)
  • Kräftigung der Atemhilfsmuskulatur
  • Leistungssteigerung / Ausdauertraining

ÖDEMBILDUNG
Durch Störungen im Lymphabfluss kommt es bei einigen MPS VI-Patienten zu lokalen oder größeren Flüssigkeitseinlagerungen (Ödeme). Nach Absprache mit dem Arzt sind Lymphdrainagen indiziert. Sie aktivieren den Abfluss und schaffen sofort Erleichterung. Diese Therapie muss unter ärztlicher Kontrolle erfolgen, da das Herz-Kreislaufsystem zusätzlich belastet wird.
 

Autoren:
Dr. Elke Miebach (Uniklinik Mainz)
Bettina Wildi (Gesellschaft für MPS e.V.)
Christina Lampe (Uniklinik Mainz), Update 2011

Für den Bereich Physiotherapie:

Christine Wurlitzer (ehem. Kinderrehazentrum Usedom)
Dr. Bianca Link (Kinderspital Zürich)


Wiss. Berater:
Prof. Dr. Michael Beck
Prof. Dr. Kurt Ullrich

letztes Update: 2011

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